Form Pengisian Hasil PME BTA
Kode Peserta:
Nama Instansi:
Alamat:
Kode Bahan:
Tanggal Penerimaan Sampel:
Tanggal Pemeriksaan:
Petugas Pemeriksa:
#
Kode Sediaan
Hasil
Spesimen
Warna
Kebersihan
Ketebalan
Ukuran
Kerataan
1
Pilih spesimen
Baik
Jelek
Pilih warna
Baik
Merah
Pucat
Pilih kebersihan
Bersih
Kotor
Pilih ketebalan
Tebal
Tipis
Pilih ukuran
Besar
Kecil
Pilih kerataan
Rata
Tidak rata
2
Pilih spesimen
Baik
Jelek
Pilih warna
Baik
Merah
Pucat
Pilih kebersihan
Bersih
Kotor
Pilih ketebalan
Tebal
Tipis
Pilih ukuran
Besar
Kecil
Pilih kerataan
Rata
Tidak rata
3
Pilih spesimen
Baik
Jelek
Pilih warna
Baik
Merah
Pucat
Pilih kebersihan
Bersih
Kotor
Pilih ketebalan
Tebal
Tipis
Pilih ukuran
Besar
Kecil
Pilih kerataan
Rata
Tidak rata
4
Pilih spesimen
Baik
Jelek
Pilih warna
Baik
Merah
Pucat
Pilih kebersihan
Bersih
Kotor
Pilih ketebalan
Tebal
Tipis
Pilih ukuran
Besar
Kecil
Pilih kerataan
Rata
Tidak rata
5
Pilih spesimen
Baik
Jelek
Pilih warna
Baik
Merah
Pucat
Pilih kebersihan
Bersih
Kotor
Pilih ketebalan
Tebal
Tipis
Pilih ukuran
Besar
Kecil
Pilih kerataan
Rata
Tidak rata
6
Pilih spesimen
Baik
Jelek
Pilih warna
Baik
Merah
Pucat
Pilih kebersihan
Bersih
Kotor
Pilih ketebalan
Tebal
Tipis
Pilih ukuran
Besar
Kecil
Pilih kerataan
Rata
Tidak rata
7
Pilih spesimen
Baik
Jelek
Pilih warna
Baik
Merah
Pucat
Pilih kebersihan
Bersih
Kotor
Pilih ketebalan
Tebal
Tipis
Pilih ukuran
Besar
Kecil
Pilih kerataan
Rata
Tidak rata
8
Pilih spesimen
Baik
Jelek
Pilih warna
Baik
Merah
Pucat
Pilih kebersihan
Bersih
Kotor
Pilih ketebalan
Tebal
Tipis
Pilih ukuran
Besar
Kecil
Pilih kerataan
Rata
Tidak rata
9
Pilih spesimen
Baik
Jelek
Pilih warna
Baik
Merah
Pucat
Pilih kebersihan
Bersih
Kotor
Pilih ketebalan
Tebal
Tipis
Pilih ukuran
Besar
Kecil
Pilih kerataan
Rata
Tidak rata
10
Pilih spesimen
Baik
Jelek
Pilih warna
Baik
Merah
Pucat
Pilih kebersihan
Bersih
Kotor
Pilih ketebalan
Tebal
Tipis
Pilih ukuran
Besar
Kecil
Pilih kerataan
Rata
Tidak rata
Saya sudah mengisi dengan benar
Simpan